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广东省预防接种异常反应补偿保险实施方案
发布日期: 2018-03-14 浏览次数: 撰稿人:信息宣扬科 部所:办公室 字体:

粤卫规〔2018〕3号

各地级以上市卫生计生局(委)、民政局、财务局,汕头保监分局,省疾病预防控制中心,广东省保险职业协会及各地市保险职业协会:

按照国家卫生计生委、民政部、财务部和保监会印发《有关展开预防接种异常反应补偿保险试点工作的告知》(国卫办疾控函〔2016〕331号)的摆设请求,省卫生计生委、省民政厅、省财务厅、广东保监局联合制定了《广东省预防接种异常反应补偿保险实施方案》,现印发给你们,请各地各单位用心贯彻实行,全面鼓动建立健全政府、社会、企业、家庭仔肩风险共担的预防接种异常反应补偿保险机制。

广东省卫生计生委广东省民政厅

广东省财务厅广东保监局

2018年2月28日

广东省预防接种异常反应补偿保险实施方案

《疫苗流通和预防接种办理条例》提议激励建立经过商业保险等形式对预防接种异常反应受种者予以补偿的机制,《“健康中国2030”规划纲要》明确请求建立预防接种异常反应补偿保险机制,《国务院办公厅有关进一步增强疫苗流通和预防接种办理工作的见解》提议,激励建立经过商业保险等形式对预防接种异常反应受种者予以补偿的机制,逐步建立包括基础保险、补充保险在内的多层次补偿体系,提高预防接种异常反应补偿效率。2018年3月,国家卫生计生委、民政部、财务部和保监会联合印发《有关展开预防接种异常反应补偿保险试点工作的告知》(国卫办疾控函〔2016〕331号),将我省纳入试点范围。为贯彻国家有关摆设请求,建立预防接种异常反应补偿商业保险机制,特制定本实施方案。

一、工作目标

建立政府、社会、企业、家庭仔肩风险共担的预防接种异常反应补偿保险机制,形成“基础保险”加“补充保险”的预防接种异常反应多层次补偿体系,提高预防接种异常反应补偿保障水平,有用减轻预防接种异常反应病例特别是重症病例的家庭负担。

二、根本原则

(一)厘清政府与市场的关系。在补偿保险工作推动过程中,切实厘清政府与市场关系,实现政府鼓动,市场运作,政府部门为补偿保险的稳固运转营造优良的政策准则和监督实施环境,充分发挥市场在资源配置中的作用,引导保险机构(含保险企业、保险经纪企业)以及职业性、专业性人民调解组合(以下简称“人民调解组合”)积极参与补偿保险机制建立工作,优化预防接种异常反应补偿流程、提高补偿水平。

(二)维持保险补偿的稳固性和可持续性。在补偿保险工作实施过程中,要结合投入渠道的多样化和补偿主体的转变,充分发挥保险机构在风险办理、办事能力和营业网点等方面的优势,按照《保险法》以及相干政策限定设计相符合保险产品,建立补偿保险工作动态调整长效机制,按市场规则保本微利经营,幸免因各相干主体信息不对称、成本增补、监管不到位等导致的供求失衡、保险中断以及赔付水平异常下降等情况。

(三)坚持政府引导、监督和评估。在补偿保险工作实施过程中,要动员各相干主体积极参与,并对保险机构等利益主体所展开的工作实行监督、评估,及时发现并科研处置工作中存在的问题,引导补偿保险工作健康发扬。

三、适用范围

本方案适用于在广东省范围内,接种第一类和已购买基础保险的第二类疫苗所引起的预防接种异常反应等相干补偿。

四、保险机制

政府和国内疫苗生产企业、进口疫苗代劳企业(以下简称疫苗企业)协同投保基础保险。激励受种者及监护人(以下简称受种方)、接种单位等投保补充保险。

(一)基础保险。

基础保险为政府统一购买及疫苗企业自愿购买的商业保险,首要考虑与经济社会发扬水平、财务承担能力相适应,为受种方建立根本风险保障。保险费用由省级卫生计生事业发扬专项资金及疫苗企业出资协同承担。其中,第一类疫苗基础保险费用由广东省省级卫生计生事业发扬专项资金支付;第二类疫苗基础保险费用由在我省销售第二类疫苗的疫苗企业自愿购买支付。

(二)补充保险。

补充保险指为满足受种方、预防接种单位等获得更高风险保障水平的需求,受种方、接种单位等按照需要,自愿、自费选择购买的商业保险。

受种方可经过购买预防接种补充保险,获得基础保险保障范围外的预防接种一般反应、偶合症等补偿保障。

预防接种单位可经过购买预防接种补充保险,对因预防接种变乱等造成损害的受种方予以补偿。

(三)承保机构。

预防接种异常反应补偿基础保险实行公布招标的方式确定承保保险企业,为保持保险补偿工作的持续性,每三年招标一次,保险费率按照实施情况实行动态调整。

广东省卫生计生委组合对承担基础保险的保险企业实行招标。中标保险企业承担提供保险产品及预防接种异常反应补偿基础保险理赔。

预防接种异常反应补偿补充保险产品由基础保险中标保险企业设计开发,按相干限定报批、报备或注册后实施。

(四)保险顾问办事。

引入保险经纪企业提供专业保险顾问办事,协助展开补偿保险方案设计、保险招标、方案实施和调整、保险投保及理赔等工作。

(五)纠纷调解办事。

投保基础保险的政府和疫苗企业委托人民调解组合作为第三方办事机构,承担咨询引导、疑似预防接种异常反应纠纷调解处置、引导受种方实行预防接种异常反应调查诊断或鉴定、协助展开补偿保险理赔申请等工作。

五、保险补偿范围

(一)基础保险补偿范围。

1.属于预防接种异常反应的:补偿名目按照《广东省预防接种异常反应补偿办法(试行)》和《广东省预防接种异常反应补偿办法(试行)实施细则》实行,以保险合同确定的补偿限额为准,不得低于本方案实施前诸如此类型广东省预防接种异常反应补偿金额。

2.属于不能排除预防接种异常反应的:经调查诊断或鉴定后,不能排除预防接种异常反应的个案,按照与预防接种因果关系的关联强度给予相符合比例的补偿。

3.预防接种一般反应、偶合症、心因性反应以及接种变乱不属于基础保险补偿范围。

4.疑似预防接种异常反应的尸体剖解等费用由基础保险承保的保险企业承担。

5.人道主义救助:预防接种后72小时内产生的死亡个案,临床无法排除与疫苗相干且受种方同意尸体剖解以明确死因的,给予3万元人道主义救助。若明确死因为预防接种异常反应或不能排除预防接种异常反应的,按前述条款予以延续补偿。

(二)补充保险补偿范围。

预防接种异常反应补偿补充保险补偿范围,以各方签订的补充保险合同具体内涵为准,除对基础保险范围提供更高水平保险保障外,对基础保险保障范围以外如预防接种一般反应、偶合症以及接种变乱等,由补充保险予以补偿。

六、保险理赔办理

(一)保险报案。

县级必威手机版官方网站接到预防接种单位或受种方疑似预防接种异常反应报告后,对于不能排除异常反应或受种方、预防接种单位、疫苗生产企业等任一方有异议,需要申请补偿或调解的,将报告信息同步传递给人民调解组合。人民调解组合应引导和协助受种方实行疑似预防接种异常反应调查诊断或鉴定,并协助受种方、接种单位、疫苗企业、必威手机版官方网站、保险企业等各方展开纠纷调解和补偿保险理赔。

承保基础保险的保险企业应认可必威手机版官方网站系统登记信息,视为保险报案。

(二)调查诊断及鉴定。

疑似预防接种异常反应调查诊断和鉴定按《疫苗流通和预防接种办理条例》、《预防接种异常反应鉴定办法》、《预防接种工作标准

(2018年版)》、《全国疑似预防接种异常反应监视检测方案》及《广东省疑似预防接种异常反应调查诊断工作指引(2018年版)》等相干限定实行。相干法律法规、政策如有变更,按新限定实行。

(三)基础保险核赔结算。

1.经调查诊断或鉴定明确的预防接种异常反应个案及不能排除预防接种异常反应个案,人民调解组合按照预防接种异常反应调查诊断书或预防接种异常反应鉴定书、保险条款对补偿保险金额提议初步的创议,并收集及整理符合补偿范围者相干资料,推送给保险经纪企业、保险企业。

保险企业按照保险条款理算补偿金额,确定补偿金额后由人民调解组合协助受种方签订补偿协议书,补偿款由保险企业直接拨付至受种方。相干保险核赔结算工作自出具调查诊断结论或鉴定结论并按请求提供理赔资料起,30个工作日内办结。

2.若受种者仍处于治疗阶段,延续医疗费用尚未能确定,为缓解受种者预防接种异常反应治疗经济压力,保险企业可对受种者的医疗费用实行预付,在病情稳固后再核实相干医疗费用,但不超过12个月。

3.符合本方案人道主义救助的预防接种死亡个案,由人民调解组合引导受种方签订人道主义救助协议书,保险企业按照协议书在10个工作日内向受种方支付人道主义救助金。

4.疑似预防接种异常反应个案尸体剖解费等费用,由预防接种单位垫付,由人民调解组合协助收集剖解结论书和发票等资料后推送给保险经纪企业、保险企业,保险企业审核后在10个工作日内按照保险合同约定直接拨付至垫支单位账户。

(四)补充保险补偿申请与理赔核算。

可参照基础保险实行补偿申请和理赔核算,具体以签订的保险合同确认内涵为准。

七、工作请求

(一)增强组合领导。

各有关单位要提高认识,统一思维,转变观念,充分认识建立预防接种异常反应补偿保险机制的重要性,增强领导,精心组合,平稳实施,尽快实现全省范围内预防接种异常反应补偿由“财务补偿”向“保险补偿”的转变,持续健全和健全政府、社会、企业、家庭仔肩风险共担的预防接种异常反应补偿机制。

(二)明确工作职责。

省卫生计生委会同财务、民政等部门承担保险推动工作的引导和组合协调工作,实施准则设计、资金筹集、保险机构遴选以及监督评估等;广东保监局承担对承保预防接种异常反应补偿保险的保险企业经营与办事准则制定以及市场作为实行监管;保险经纪企业承担协助补偿保险方案设计、保险企业招标,办事主体协调等工作,协助保险理赔给付工作;人民调解组合协助补偿保险理赔报案,理赔资料收集和针对异议事件提议理赔创议,在各地司法部门监管和引导下,承担预防接种异常反应纠纷的人民调解、相干处置程序引导工作。保险企业承担产品设计和报备(或注册)、理赔及客户办事。各市、县(市、区)卫生计生行政部门要会同各有关部门,切实增强组合协调,明确专人承担,鼓动疾病预防控制机构与人民调解组合强化沟通对接,建立按期会商和工作衔接机制,确保预防接种异常反应纠纷处置及补偿工作得到贯彻。相干部门按照《转发国家卫生计生委等八部委有关进一步做到预防接种异常反应处置工作的引导见解的告知》(粤卫函〔2014〕821号)继续做到相干处置工作。

(三)增强监督与评估。

预防接种异常反应处置和补偿工作关系广大受种者的切身利益,本方案的实施和运转严刻按照有关法律法规请求实行,方案实施的保险机构、人民调解组合、医疗卫生机构等各方要严刻履行对个人隐私等各项数据信息的保密法律义务。各地要坚持政府主导,增强统筹引导,组合展开对医疗卫生机构、调查诊断和鉴定机构、疫苗企业等单位的督导评估,卫生计生行政部门、司法部门加大对医疗卫生机构、人民调解组合在预防接种异常反应补偿保险调查诊断、报案理赔等监督办理,保险监管部门增强对保险机构等利益主体所展开工作的监督,及时发现并科研处置工作中出现的问题,贯彻对预防接种异常反应受种者的保障,切实维护各方合法权益。

(四)强化宣扬训练。

各地卫生计生、民政、财务、保险监管、疾病预防控制机构、预防接种单位以及保险机构要大力宣扬建立预防接种异常反应补偿保险机制的目的、意义,经过宣扬折页、海报、广播、电视等传统媒体以及微博、微信等新媒体,向辖区居民和有关单位宣扬预防接种异常反应补偿保险机制及相干利民政策,提高公众知晓度与接受度。各有关部门、保险机构要大力展开训练行动,增强市县、镇街相干单位和人员预防接种异常反应补偿保险推行和监管的相干业务常识和技巧训练。

八、其他事件

(一)本方案自2018年7月1日起施行,有用期3年,2018年7月1日起接种已购买本保险的疫苗所产生的预防接种异常反应补偿适用本方案。

(二)接种日期在2005年6月1日至2018年6月30日期间产生尚未处置的预防接种异常反应,其补偿申请等参照本方案实行,第一类疫苗预防接种异常反应补偿费用由省级卫生计生事业发扬专项资金承担;第二类疫苗预防接种异常反应补偿费用由疫苗企业承担。

(三)增强信息互通与交流。保险机构、人民调解组合每半年向省卫生计生委、省财务厅、民政厅和广东保监局通报预防接种异常反应补偿保险工作情况(含汇总统计信息和相干个案信息等情况),并抄送省疾病预防控制中心和各有关企业,重要情况随时通报沟通。

(四)未参与预防接种异常反应补偿保险的第二类疫苗,产生的预防接种异常反应补偿按《广东省预防接种异常反应补偿办法(试行)》(粤卫〔2011〕128号)及《广东省预防接种异常反应补偿办法(试行)的实施细则》(粤卫〔2012〕34号)实行。

(转载自 省卫生计生委)

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